백내장 수술비가 지급 보류된다면 즉시 보험회사에 최근 1년간 자문해줬던 병원을 제외한 제3의료기관에서 추가 의료자문을 받아보자고 요청해야 한다. 그리고 백내장 수술을 집도한 주치의에게 자세한 소견서를 작성해 줄 것을 강력히 요구해야 한다.
1천만 원이 넘는 백내장 수술비를 지출하고 가입한 실손 보험사에 수술 보험금을 청구했다가 지급 보류 또는 거절되는 경우가 증가하고 있다.
보험회사에서는 백내장 지급보류를 통보하며 의료자문 결과만을 토대로 백내장 실손보험금을 지급할 수는 없으며, 제3의료기관에서 추가 의료자문을 받아 볼 수 있다고 안내해준다. 그러면 의료자문이 무엇인지에 대해 알아보자.
의료자문의 종류
추가 의료자문
실손보험 가입회사에서 백내장 부지급을 결정하면 먼저 보험계약자에게 "추가 의료자문"을 받아볼 수 있다고 안내하지만 사실은 실손 보험사의 백내장 지급 보류 판단이 정당하다는 것을 강조하고 있는 것이다.
그러나 보험회사에서 권유한 추가 의료자문은 열 번을 받아도 같은 결과, 즉 실손보험회사에 유리한 의료자문 결과만 내놓게 된다.
제삼자 추가 의료자문
보험회사에 유리한 자문 결과를 내주는 병원이 아니라 보험계약자와 보험회사가 서로 협의하여 결정한 병원에서 의료자문을 받는 방법이다. 이때 실손 보험사에 최근 1년간 보험사의 요청에 따라 의료자문을 해 준 병원 명단을 요구해야 한다.
그래서 이 병원들은 제삼자 추가 의료자문병원을 선택할 때 제외시켜야 보험사에 유리한 자문 결과를 내놓은 것을 차단할 수 있다. 좀 더 자세한 백내장부지급 대처방법은 다음과 같다.
백내장 부지급 대처방법
1단계 : 보험사에 추가 의료자문 요청
제3의료기관에서 다시 한번 추가 의료자문을 받아보자고 보험회사에 요청한다. 그리고 최근 1년 동안 실손보험사에서 자문 요청했던 병원 리스트를 요구해서 받아둬야 한다.
2단계 : 반박자료 준비
보험사에서 백내장 지급보류를 결정한 의료자문 결과서를 갖고 백내장 수술을 집도한 주치의를 만나야 한다. 그리고 보험사의 의료자문 결과서를 꼼꼼히 분석해, 백내장부지급 결정의 근거, 의료자문 결과서의 내용중에 미흡한 점 등을 찾아내어 반박할 자료를 모아야 한다.
또한 백내장 수술을 반드시 해야 했던 의학적인 눈의 상태 등을 소견서에 자세하게 작성해야 한다. 가능하면 의학회나 의사회 등에서 보험사의 의료자문 결과를 반박하는 자료를 받을 수 있으면 더욱 유리하다.
3단계 : 제3 추가 의료자문병원 결정
보험사에 요청해서 받은 최근 1년간 의료자문병원 리스트를 보고 주치의와 제3 추가 의료자문병원을 골라야 한다. 이렇게 해야 항상 보험회사에 유리한 의료자문 결과를 내주는 병원을 사전에 차단할 수 있다.
4단계 : 제3 추가 의료자문병원에 의료자문 요청
보험회사에 연락해서 제3의료자문병원에서 다시 한번 의료자문을 받아줄 것을 요청한다. 이때 2단계에서 주치의가 자세하게 작성한 의사소견서, 의견서를 함께 제출한다.
보험회사의 의료자문 결과를 반박할 수 있는 자료나 또는 백내장 수술을 할 수밖에 없었던 의학적 자료를 반드시 첨부해야 한다.
가입해둔 실손보험금만 믿고 1천만 원이 넘는 백내장 수술비를 지불하고 보험회사로부터 백내장 지급보류 결정을 받는다면 하늘이 무너지는 기분일 것이다.
후발성 백내장 수술비는 1백만 원 미만이라 걱정하지 않지만, 다초점 백내장 수술비는 감당할 수 없는 금액이다. 주치의와 위의 단계대로 대처하면 백내장 부지급 판정을 내린 보험사에서 수술비를 지급받을 수 있을 것이다.
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