2020년 건강보험공단 통계에 의하면 한국인이 받은 수술은 총 1백95만 건인데, 그중에 백내장 수술이 70만 건으로 1위를 차지했다. 최근 5년간 13배 이상 증가한 수치이며, 백내장이 없는 생눈을 수술하는 안과의사들 때문에 보험혜택을 받아야 할 환자들이 백내장 보험금 부지급 판정을 받고 있다고 추정하고 있다. 그렇다면 백내장 수술 전에 미리 대비하는 방법과 보험사의 백내장 지급보류 판정받은 경우 해결책을 알아보자.
실손 보험사가 인정하는 객관적 사진이란
환자가 실손 보험사에 제출한 진단서의 내용을 보면 중등도 이상의 백내장이 있고, 시력 저하가 진행되고 있어 백내장 수술이 필요하다고 기록되어있다. 그러나 보험사의 의견은 백내장이 중등도 이상이라는 것을 세극등 현미경으로 찍은 사진만 객관적으로 인정할 수 있고,
보험금도 지급할 수 있다고 주장하며 백내장 부지급 판정을 내린다. 그러나 국내에는 수정체의 중심부와 주변부를 세밀하게 찍을 수 있는 세극등 현미경과 같은 고가의 장비를 보유한 병원은 없다.
실손 보험사의 또 다른 주장
보험사의 주장에 따르면 국내 일부 안과 병의원에서 시력 보정과 미용 치료가 필요한 환자를 부추겨 불필요한 백내장 수술을 권유하고 있다고 본다. 사실 백내장 판단 등급이 낮은 1-2등급 환자에게 고가의 백내장 수술을 권유하는 사례가 최근 몇 년간 10배 이상 증가했다.
그래서 보험사는 과잉진료와 미용, 시력 향상을 위한 백내장 수술비는 실손보험금을 지급할 수 없다고 주장하고 있다. 그러므로 만약 백내장 수술을 생각하고 있다면 반드시 미리 확인하고 준비해야 할 것들이 있다.
백내장 수술 전 필수 확인사항
백내장 수술을 준비하고 있다면 자신의 백내장 판단 등급이 3-4등급인지 확인해야 한다. 백내장을 판단하는 등급은 1단계에서 5단계로 나누는데, 1-2단계는 백내장의 진행 정도를 지켜보는 단계로 이 단계에서 백내장 수술을 하면 보험사의 백내장 지급 보류 판정을 받을 수 있다.
3-4단계는 백내장이 이미 진행 중이며 수술을 통해 회복될 수 있는 단계이다. 이 단계에서 수술하면 대부분 보험금을 받을 수 있다. 5단계이면 백내장의 진행이 매우 심해 수술을 하더라도 효과가 없는 단계로 보험사에서 백내장 지급 보류를 결정한다.
얼마 전 손해보험사에서도 이와 같은 검사 결과를 반드시 제출해야만 보험금 지급을 검토하겠다고 보험약관을 변경했다. '지급을 검토하겠다'는 것이지 '지급하겠다'는 것이 아니다.
백내장 판단 등급이 1-2단계에서 수술하면
손해보험사에서는 백내장 판단 등급이 1-2단계의 환자가 백내장 수술을 하면 시력 개선이나 보정 또는 미용을 목적으로 시행한 수술로 본다. 그래서 환자가 보험금 지급 청구를 하면 보험회사에서는 지정병원에서 의료자문을 받아보는 것에 동의하라는 전화를 하게 된다.
만약 의료자문 동의를 요청하는 전화를 받는다면 일단 보험회사는 내부적으로 이미 백내장 실손보험금 부지급을 결정했다고 보면 된다. 의료자문은 단지 보험금을 주지 않기 위한 핑계 자료를 한 가지 더 보유하는 것이다. 보험사의 의료자문 의뢰를 받은 병원 대부분은 보험사에 유리한 자문 결과를 만들어주기 때문이다.
보험사의 의료자문 동의 요청 시 해결방법
만약 보험사에서 의료자문에 동의하라고 전화가 오면 동시 감정을 하자고 주장해야 한다. 동시 감정이란 손해보험사와 환자가 의료자문을 맡길 병원을 함께 결정하는 것이다. 이렇게 하면 보험사에 유리한 의료자문내용을 작성하는 병원을 사전에 걸러낼 수 있다.
또한 보험사에 요청해 최근 1년간 보험사에 의료자문을 해줬던 병원 리스트를 달라고 해야 한다. 그래서 의료자문을 많이 받은 병원은 동시 감정 병원에서 제외시켜야 한다.
동시 감정 결과 백내장 부지급 판정 시 해결방법
병원과 환자가 같이 결정한 병원에서 받은 의사의 소견서로도 백내장 부지급 결정이 난다면 환자는 주치의와 협의해서 제3의 병원에서 다시 한번 의료자문을 받아야 한다. 이때 의료자문 소견서에는 향후 법적 소송에서 좀 더 유리한 판결을 받을 수 있도록 백내장 수술을 반드시 해야 했던 사연, 자세한 수술 전, 후, 회복과정 등을 상세히 기술하고 관련 의무기록지, 검사결과지 등을 준비해야 한다.
환자가 동의한 의료자문병원에서 발급한 소견서를 근거로 백내장 부지급 판정을 내린 손해보험사의 결정이 정당하다고 할 수는 없다. 따라서 환자는 주치의사와 상의하여 제3의 병원에서 환자에게 유리한 내용으로 작성한 의사소견서와 관련 자료를 이용해 보험감독원이나 소비자보호원에 민원을 요청해보고 그래도 백내장 지급 보류를 통보받는다면 법적 소송을 진행해야 한다.
댓글