1천만 원이 넘는 백내장 수술 보험금을 받기 위해 실손 보험사에 보험금을 청구하면 보통 3일 이내에 보험금이 지급된다. 그러나 몇 년 전부터 보험사에서는 의료자문 요청에 동의할 것을 권유하며, 백내장 수술비에 대한 실손보험금 지급 보류하는 사례가 증가하고 있다.
의료자문 요청을 거절할 수 있을까
거절해야 한다. 백내장 수술비 실손보험금을 지급 보류하기 위해 실손 보험사에서 환자에게 받는 것이 바로 의료자문 동의서이다. 의료자문 결과서를 보면 의료자문을 해준 병원은 알 수 있지만 의사가 누구인지는 알 수 없다.
또한 보험사와 거래관계가 두터운 병원에서 작성하는 서류인 만큼 환자보다는 보험회사에 더 유리하게 작성할 수밖에 없다. 따라서 의료자문 요청은 거절하는 것이 현명하다.
의료자문 요청을 거절하면 다른 방법이 있는가
실손 보험사에서 요구하는 의료자문내용이 포함된 소견서를 보험가입자가 스스로가 백내장 수술을 집도한 의사에게 받아서 제출하면 된다. 단 의사 소견서에 반드시 포함되어야 할 내용은 다음과 같다.
- 백내장 수술을 위해 입원이 반드시 필요했다는 것을 입증할 수 있는 진료기록과 소견
- 시력교정이나 미용을 위해 백내장 수술을 했다면 백내장 부지급 사유에 해당된다. 백내장으로 인해 일상생활에서 얼마나 불편했고 생업에 악영향을 줬는지 등을 입증할 진료상담 내역과 각종 안과 검사 결과 및 그에 대한 소견
- 그밖에도 실손 보험사의 백내장 보험약관을 철저히 분석해 백내장 수술의 당위성을 입증해야 하며, 백내장 지급 보류 사유에 해당하지 않는다는 것을 소견서에 꼼꼼히 기록해야 한다.
반드시 주치의사에게 소견서를 받는 이유는
국내 대부분의 보험사들은 환자가 주치의사에게 소견서를 받아 제출하더라도 보험사에서 요청한 의료자문 요청을 거절하면 백내장 보험금 부지급으로 결정한다. 하지만 백내장 수술을 집도한 안과의사의 소견서를 발급받는 목적은 보험사의 의료자문 요구를 거절하기 위한 대체수단이 아니다.
다만 환자 자신에게 유리한 내용이 포함된 의학적 증거를 확보하기 위한 것이다. 나중에 민원이나 법적으로 해결할 때 큰 도움이 되는 자료이기 때문이다.
주치의 소견서를 제출해도 보험금을 안 준다면
보험사에서 백내장 지급 보류한다면 주치의를 상대로 법적 손해배상을 요청할 때도 의사의 소견서가 필요하다. 의사의 소견서의 내용이 정당한데도 보험금을 지급하지 않는 보험사에 잘못이 있던지 아니면 소견서의 내용에서처럼 환자에게 반드시 필요했던 백내장 수술이 아니었던지 둘 중 한 곳은 틀린 것이기 때문이다.
주치의 소견서 제대로 작성하는 법
의사의 소견서는 꼼꼼하고 자세하게 작성해야 한다. 그래야 나중에 보험사에서 백내장 지급 보류당해도 향후 민사조정신청 등 법적 소송에서 환자에게 유리한 자료로 사용할 수 있기 때문이다.
소견서에 정해진 양식은 없다. 환자의 첫 진료기록부터 그동안의 상담내용, 백내장으로 인한 일상생활의 불편함, 각종 안과 검사 결과 등을 구체적으로 자세하게 기록해야 하며, 환자만의 신체적 상태에 대해서도 기록하면 좋다. 또한 반드시 병원 직원과 주치의사의 서명이 있어야 한다. 그 밖에도 다음 내용을 포함해야 한다.
- 입원이 반드시 필요했던 이유(적정한 입원기간은 최소 6시간 이상이다)
- 입원 중에 진료기록 등에 대한 내용
- 백내장 수술이 반드시 필요했던 이유와 증빙할 수 있는 검사자료
보험사는 의료자문서의 내용을 근거로 백내장 부지급을 강행할 수 없다. 만약 보험금을 지급하지 않는다면 금융감독원, 소비자보호원에 민원신청을 한다. 이때 주치의가 작성한 소견서와 보험증권에 있는 약관의 부실한 점을 활용해야 한다.
보통 1년 내에 결정이 나는데, '보험금을 지급해라', '당사자끼리 조정해라', '지급하지 마라' 등 3가지로 결정이 나온다. 또한 제3의 병원에서 의료자문을 받아 제출한다면 결국 보험사에서도 거절할 방법은 없다.
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